摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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巨块型肝癌患者腹痛、腹胀5月余1例

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2018-11-06 09:11

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病例摘要

【基本信息】男,41岁,农民

【病案介绍】

主诉

腹痛、腹胀5月余,加重10余天。

现病史

患者于5月前无明显诱因感腹痛,以上腹部为主,呈胀痛,间歇性发作,无反射痛,疼痛发作与活动无明显相关,伴腹胀,恶心,纳差、乏力,无头痛、头晕,无胸痛、胸闷,无呕吐,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无血尿,无畏寒、发热,自以为胃病,服用胃药治疗,症状无缓解,10余天前感腹痛、腹胀明显,来我院门诊就医行上腹部CT检查见肝右叶巨大肿块,考虑肝Ca,收入住院治疗,起病来,患者精神差,进食少,大小便有解,近半年体重下降约10Kg。

既往史

20余年前发现有肝炎病史,未正规治疗,未复查,否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:71次/分,R:20次/分,BP:116/64mmHg
T:36.2℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:116/64/mmhg。发育正常,神志清楚,精神差自主**,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,未见肝脏、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律71次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,肝区叩击痛阳性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

上腹部CT见肝右叶1巨大肿块,考虑肝Ca。 血液分析未见明显异常。 肝功能:白蛋白39.5 g/L,谷氨酸转移酶65.0u/L,丙氨酸转移酶56.0u/L总胆红素31.5umol/L,直接胆红素 15.6 umol/,谷酰转肽酶165u/L,碱性磷酸酶128u/L。 AFP:821ug/L 肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

肝癌(巨块型)

鉴别诊断

肝血管瘤: 支持点:腹痛、腹胀,腹部Ct见肿块; 不知点:有腹痛,恶心、乏力、纳差,AFP高,腹部CT见肿块周围有假包膜,中央呈现肿瘤坏死低密度灶; 结论:不考虑。

诊治经过

患者入院后予软食,予还原性谷胱甘肽护肝,奥美拉唑护胃,丹参酮改善循环,复方氨基酸营养支持、补液治疗,告知病情及治疗方式,选择予陀螺刀放射治疗。

诊断结果

入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

【分析总结】


入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

病例来源:爱爱医

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佟柏平 呼吸内科主任医师

学习了,是一次很好的学习