【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰、胸闷20余年，再发加重1周。
现病史
患者于20余年前开始出现反复咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，多咳白色粘痰，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后症状明显加重，多在受凉或秋冬季节交替时发作，反复就诊我院，诊断为COPD，予抗感染、平喘、化痰等治疗后症状可缓解，3年前开始逐渐出双下肢浮肿，症状反复发作，此次1周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，不易咳出，伴气促，胸闷，轻微活动后明显受限，双下肢浮肿，稍腹胀，尿少，无头晕、头痛，无胸痛，无心慌，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，未处理，今日入我院就诊，拟“慢性肺源性心脏病”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大便正常。
既往史
既往有慢性阻塞性肺疾病20余年，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.6℃，P：81次/分，R：22次/分，BP：134/88mmHg
神志清楚，精神差，扶入病房。呼吸稍促，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼睑稍浮肿，睑结无苍白，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。心律81次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢中度凹陷性浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT平扫：双肺呈慢性肺气肿改变，左下肺见少许条索状高密度影。彩超：肝胆胰脾未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室射血分数56%。
心电图示：窦性心律，心律78次/分，P波高尖，电轴右偏。
血液分析：白细胞12.6*109/L，中性粒细胞比76.8%，淋巴细胞比率27.3%，血红蛋白152g/L，血小板201*109/L。CRP：12mg/L。
血气分析：PH7.42 PaCo2 44mmHg HCo3 23.1mmol/L SO292%.
肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、D2具体未见明显异常，大小便常规未见异常。
NT-proBNP 1125pg/ml。
【诊治过程】
初步诊断
慢性肺源性心脏病 心功能3级
鉴别诊断
支气管哮喘：
支持点：有咳嗽、咳痰，胸闷，双肺可闻及干湿性啰音。
不支持点：无清晨、夜间发作特点，双肺未闻及羊鸣音。
结论：不考虑。
诊治经过
入院后完善相关检查，予低盐低脂饮食，吸氧，记尿量；予哌拉西林舒巴坦抗感染，氨茶碱平喘，**抗炎，氨溴索止咳化痰，布地奈德雾化、改善循环等对症支持治疗，予布美他尼、螺内酯利尿治疗，治疗7天后患者症状改善出院。
诊断结果
慢性肺源性心脏病 心功能3级
病例来源：爱爱医
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