怀疑食管、胃窦癌腹胀一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-11-05 21:11
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【病案介绍】
主诉
患者主因"腹胀20余天"入院；
现病史
患者于入院前20余天无明显诱因出现腹胀，剑突下为著，时而憋闷，阵发性加重，偶有咳嗽，无心慌、胸痛，无烧心、反酸，无发热，无腹痛、腹泻，无黑便，当地给予口服药物治疗（具体不详），患者症状无好转，今为求进一步诊治***，经门诊收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
既往体健，否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史。否认"肝炎、结核"病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.0℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
T:36.0℃ ,P:90次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，精神可，言语清晰流利，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心律90次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski（-）。
辅助检查
胃镜示；食管溃疡（Ca？）2.胃溃疡（Ca？） 腹部超声示：不均质脂肪肝
【诊治过程】
初步诊断
1.食管溃疡（Ca？）2.胃溃疡（Ca？）3.脂肪肝
鉴别诊断
Zollinger-Ellison综合征：当溃疡为多发或位于不典型部位、对正规抗溃疡药物疗效差、病理检查已除外胃癌时，应考虑该病。该综合征由促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致，临床以高胃酸分泌，血促胃液素水平升高，多发、顽固及不典型部位消化性溃疡及腹泻为特征。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，清流食，留陪人，测血压；治疗上给予静点"奥美拉唑、青霉素、能量"以抑制胃酸分泌、抗感染、营养支持等综合治疗；建议患者及家属进一步胃镜下取病理治疗，待病理结果回报后制定下一步治疗方案；密切观察病情变化。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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