急性胰腺炎-腹痛、发热1例
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2018-11-05 11:06
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【病案介绍】
主诉
上腹痛，伴呕吐，发热1天。
现病史
患者于昨晚饮酒（白酒约1斤），后出现上腹部剧烈疼痛，呈间歇性疼痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，腹胀，并感有感染，未测量体温，未予重视及治疗，今日感疼痛无缓解，今日就诊我院，彩超：胰腺形态失常，胰头、胰体明显肿大，胰周少许渗出改变，考虑急性胰腺炎。拟“急性胰腺炎”收入住院治疗，起病来患者精神差，饮食、睡眠较差，大便未解，小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.8℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：126/66mmHg
T:37.8℃ ,P:81次/分,R:20次/分,BP:126/66/mmhg。发育正常，营养较差，体型偏瘦，表情痛苦，神志清楚，精神较差，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律81次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌稍紧，上腹部偏左压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
血常规：HGb 101g/L， WBC16.8×109/L。肝功能：ALT 86U/L，AST 122U/L，, TBIL 32μmol/L， DBIL 16μmol/L。 电解质：血钙1.95mmol/L。淀粉酶 430u/L。
心电图：窦性心律。腹部立位片未见明显异常。
彩超：胰腺形态失常，胰头、胰体明显肿大，胰周少许渗出改变，考虑急性胰腺炎，肝胆脾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胰腺炎 2.酒精性肝炎
鉴别诊断
急性胆囊炎：
支持点：有上腹部疼痛，腹胀，恶心，呕吐，发热，血淀粉酶高；
不支持点：彩超胆囊未见肿大，胆囊壁无增厚、毛糙改变；
结论：暂不考虑
消化道穿孔：
支持点：有上腹部疼痛，恶心，呕吐，发热，
不支持点：既往无胃病史，无板状腹，腹部立位片未见膈下积气；
结论：不考虑。
诊治经过
入院后予完善相关检查，予暂禁食，胃肠减压；予奥曲肽抑制胰液分泌，头孢哌酮+奥硝唑抗感染，天晴甘美护肝，奥美拉唑护胃，维生素B6护肝，复方氨基酸营养支持，大黄通便，补液对症支持治疗。
诊断结果
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
【分析总结】
入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。
病例来源：爱爱医
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