摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性脑梗塞溶栓一例

金雪红内科-神经内科 主任医师

更新时间:2018-11-05 11:37

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

突发左侧肢体乏力65分钟

现病史

患者早上6点左右正常,7点20在吃早饭时突然出现言语不清,左侧手脚活动不灵活,无意识不清、恶心、呕吐、抽搐等,家属立即打120急救,120到场测血糖5.6mmol/L,血压166/78mmHg,判断为急性脑卒中,立即通知医院卒中小组准备,送到医院查头颅CT未见异常,立即开通绿色通道排除禁忌症后于发病55分钟给予rt-PA静脉溶栓治疗,发病65分钟边用药边收入卒中病房。近期患者无发热、胸闷等,大小便正常。

既往史

有高血压10余年,平素服用施慧达一天一粒,最近血压控制正常。否认糖尿病、心脏病,否认手术、输血史,否认过敏

个人史

否认外地久居史,否认冶游史,否认烟酒嗜好。

查体

T:37.2℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:169/78mmHg
T:37.2℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:169/78/mmhg。查体:神志清楚,精神皮肤黏膜正常,未扪及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心律66次/分,节律不齐,未闻及明显杂音,腹部软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,肢体无浮肿。言语含糊,双侧瞳孔等大等圆,光敏,无偏盲,左侧鼻唇沟稍浅,口角稍右歪,伸舌左偏,颈软,右侧偏身痛觉减退,左侧肢体肌力3级,右侧正常,肌张力正常,腱反射正常,双侧巴氏征阴性。NIHSS评分7分。

辅助检查

入院后查血、尿、粪常规正常 ;同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套正常,自身抗体阴性,凝血系列D二聚体稍高,生化常规TC5.89mmol/L,LDL-C3.29mmol/L,颈动脉彩超 :两侧颈部动脉内膜增厚伴多发斑块形成,心电图:正常,头颅MRI+MRA:右侧基底节区脑梗塞,血管未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞,高血压病

鉴别诊断

脑出血,脑肿瘤,脱髓鞘病变,静脉窦血栓等

诊治经过

入院后继续静脉溶栓治疗,并给予阿托伐他汀强化调脂、依达拉奉清除氧自由基、丁苯酞改善侧枝循环等治疗,在溶栓药物用了35分钟时,患者症状明显改善,口齿清晰,左侧肢体活动好,仅有口角歪斜。溶栓24小时复查头颅CT未见出血,给予加用阿司匹林抗血小板聚集,患者后续症状无反复,一周行走出院,NIHSS评分1分。

诊断结果

入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

【分析总结】


入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

病例来源:爱爱医

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