椎-基底动脉供血不足患者一例
发布人：
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-02 15:15
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【病案介绍】
主诉
突发头晕伴视物旋转5小时余
现病史
患者凌晨1时许无明显诱因出现头晕，视物旋转，恶心无呕吐，无肢体抽搐，无偏瘫失语，无胸闷心慌，无腹痛腹泻，持续不缓解，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒，无胸闷心慌，无四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往有高血压、冠心病、脑梗死3年，无明显后遗症，曾自服阿司匹林、辛伐他汀、**螺内酯、开富特、麝香保心丸、***、速效救心丸等；
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
T:36.5℃ ,P:62次/分,R:20次/分,BP:160/80/mmhg。意识清晰，听力下降，问答尚切题，体型偏胖，扶入病房，查体尚合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在；口唇稍紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，心律62次/分，律齐，未及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无包块，剑下轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫氏征（-）,麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢浮肿。**直肠及生殖器未检。
辅助检查
颅脑+颈部CT：C3-5椎间盘突出，颅脑CT未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1、椎-基底动脉供血不足；2、高血压病 (2级 高危)3、颈椎病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有\"头痛、呕吐、视**水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血常规、生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予抗凝抗血小板聚集，活血化瘀，改善微循环，营养神经，控制血压、血糖，调脂，及对症治疗，经治疗患者恢复较好，后续建议配合**理疗处理。
诊断结果
1、椎-基底动脉供血不足；2、高血压病 (2级 高危)3、颈椎病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
患者高龄，身体素质较差，基础疾病较多，血管基础差，治疗中易出现症状改善欠佳、新发心脑血管意外、突发意外导致病情加重等风险，嘱咐患者家属密切关注患者生命体征，如有异常需及时联系医生，避免出现严重问题。
病例来源：爱爱医
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全部评论
谢谢！分享，年龄大的老年人发生头晕眼花及头痛症状应重视，还有报道过眼皮跳也应注意检查脑CT，早发现早治疗，预后就越好。