【病案介绍】
主诉
反复腹胀烧心10余年，再发伴头晕不适1周
现病史
患者10年来无明显诱因反复感腹胀烧心，食后明显，时有纳差，无呕吐腹泻，无腹痛肠鸣，自服药物（具体不详）症状时轻时重；近1周来自感腹胀明显，时有胸闷心慌，活动后明显，阵发性头晕不适，大便稀薄，无胸痛恶心，无发热畏寒咳嗽咳痰，无呕血咯血，无黑便脓血便，今家人为求进一步治疗，特来我院，门诊收入我科，发病以来患者神清精神差，纳差乏力，烧心腹胀，无寒颤发热，无异常汗出，无头痛，无胸痛咳嗽，无腹痛腹泻，夜寐可，小便正常，大便稀薄。
既往史
既往慢性结肠炎病史10年余，高血压、冠心病、胆囊炎数年，血糖偏高半年，目前自服复方利血平、雷贝拉唑、血塞通、优思弗、阿司匹林、麝香保心丸、丹参滴丸等，曾在当地医院查电子胃镜示慢性浅表性胃炎；
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/90/mmhg。神情精神萎，步入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘部下腹轻压痛无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢不肿。
辅助检查
辅助检查电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂，食管炎；心电图：窦性心律，ST改变；颅脑+胸部CT:脑实质未见明显异常，双肺纹理增多、增粗；HP:：+ 135。
【诊治过程】
初步诊断
1、慢性胃炎2、高血压病；3、冠心病；
鉴别诊断
1、消化性溃疡：表现为反复、有规律上腹痛。GU表现为饥饿痛、夜间痛，DU表现为餐后痛，经胃镜检查可明确诊断。
2、胃癌：多发生于老年人，表现为长期不规律上腹痛，可伴有纳差，消瘦；严重者可伴出血，梗阻表现。
3、胰腺炎：好发于暴饮暴食或饮酒后，既往多有胆道病史，有血清淀粉酶和尿淀粉酶升高，重症胰腺炎可有腹壁青紫。腹部彩超及腹部CT可鉴别诊断。
诊治经过
入院完善血常规、生化、心电图、彩超、腹部CT等辅助检查；饮食清淡，注意休息，避免受凉；药物予以雷贝拉唑奥美拉唑保护胃肠道、亮菌甲素消炎利胆助消化、血塞通活血化瘀、乙酰谷酰胺营养神经、莫**利胃复安促进胃肠道动力、阿司匹林氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀调脂、氟桂利嗪缓解头晕症状等对症支持治疗,嘱其控制饮食、避免劳累受凉。
诊断结果
1、慢性胃炎2、高血压病；3、冠心病；
病例来源：爱爱医
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