摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死恢复期

周延超外科-普通外科 医师

更新时间:2018-11-02 15:11

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病例摘要

【基本信息】男,63岁

【病案介绍】

主诉

右侧肢体乏力1月余

现病史

患者于1个月前无明显诱因出现右侧肢体乏力,能下地行走,右手尚能持物,家属发现其言语稍欠清晰,能理解他人的言语,伴头晕,曾呕吐过未能容物,无视物旋转、饮水呛咳、无头痛,未特殊处理,休息后病情未见明显好转,至我院急诊科就诊,查头颅CT:未见明显异常,拟以脑梗死在神经内科住院,予以改善循环等治疗后,病情稍有好转,但仍遗留有右侧肢体乏力,不能***步行,生活不能自理,为进一步治疗,收入我科,起病以来,精神、食纳、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

高血压、2型糖尿病病史多年,血压、血糖控制可。

查体

T:36.1℃,P:66次/分,R:16次/分,BP:135/80mmHg
T:36.1℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:135/80/mmhg。神清,言语清晰,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌稍偏左,颈软,右侧肢体肌张力稍增高,肌力3级,可***完成床上翻身、卧坐转移,不能***完成坐站转移,,坐位平衡3级,站立平衡1级,生活部分自理,病理反射未引出。 余无异常

辅助检查

头颅MR:左侧桥脑急性期腔隙性脑梗死,脑白质疏松,脑动脉硬化。

【诊治过程】

初步诊断

1脑梗死恢复期,2高血压病,3 2型糖尿病

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

予以控制血压、血糖,抗血小板聚集,调节血脂,营养神经,予以红花注射液改善循环,维持水电解质等对症支持治疗。康复治疗予以偏瘫肢体训练,中频电治疗,中药封包治疗,针灸等治疗。

诊断结果

1脑梗死恢复期,2高血压病,3 2型糖尿病

【分析总结】


患者目前站位平衡3级,能短距离步行,稳定性欠佳。 偏瘫肢体综合训练就是用辅助病人运动的方法进行上下肢运动训练,包括桥式运动,叉握上举,翻身训练,坐站转移等,主要是恢复患者的运动能力,一般训练40分钟左右。它是偏瘫患者最基础的训练,也是最主要最重要的训练,常用的手法有PNF,Brunnstorm,运动再学习等相关技术,根据患者不同的情况设计不同的动作,该患者主要问题有足下垂,提髋不行等,所以要相对设计动作加强胫前肌等相关肌肉的力量。

病例来源:爱爱医

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