脑梗死慢支伴发房颤患者一例
发布人：
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2019-11-26 08:56
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【病案介绍】
主诉
突发意识不清2小时
现病史
患者2小时前被家人发现意识不清，摔倒在地，呼之不应，发现时无肢体抽搐口吐白沫，无二便失禁，当时未予重视及正规诊疗，约50分钟后醒来，自感头晕胸闷心慌，左侧肢体乏力活动差，不伴视物旋转耳鸣及颈部不适感，无发热畏寒咳嗽咳痰，无胸闷心慌，恶心未吐，无腹痛腹泻，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，途中症状缓解，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往慢支肺气肿病史10余年，脑梗塞3年，发现房颤年余，间断服药，控制欠佳，个人、家族史无特殊。
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg
T:36.5℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:135/82/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，听力下降，言语稍含混，问答切题，扶入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律105次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力5-级，肌张力不高，无不自主运动，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，左侧巴氏征（+）。
辅助检查
心电图：心房颤动伴快心室律；心脏彩超：主动脉瓣退变，二尖瓣少量反流，左心功能稍降低，房颤颈部血管彩超：双侧颈总动脉内膜毛糙增厚，双侧颈总动脉多发斑块；颅脑+胸部CT:右侧颞叶脑梗塞，右侧基底节区腔隙灶，老年性脑改变，肺实质未见异常；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死；2、慢支 3、心房颤动4、心功能不全；
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有"头痛、呕吐、视**水肿"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予奥扎格雷抗凝抗血小板聚集，血塞通活血化瘀，改善微循环，乙酰谷酰胺营养神经，欣康心酰胺营养心肌、稳心颗粒倍他乐克控制心室律、***强心、平稳控制血压、血糖，调脂，及对症治疗。
诊断结果
1、脑梗死；2、慢支 3、心房颤动4、心功能不全；
【分析总结】
患者高龄，身体素质较差，基础疾病较多，血管基础差，治疗中易出现症状改善欠佳、新发心脑血管意外如血管栓塞性疾病、应激性溃疡出血、心衰恶性心律失常甚至呼吸心跳骤停、突发意外导致病情加重等风险，目前采取对症支持治疗，密切关注患者病情变化。
病例来源：爱爱医
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