【病案介绍】
主诉
咳嗽四个月，诊断为肺恶性肿瘤两个月余
现病史
患者于四个月前无明显诱因出现咳嗽。主要为**性干咳，无明显咳痰，咳嗽剧烈时伴胸闷，夜间影响睡眠，在当地诊所治疗（具体不详）。效果欠佳。就诊于某医院，胸部ct示：右肺门占位，建议强化ct检查，右下肺阻塞性肺炎，升主动脉扩张。后为求诊治入我院行胸部，强化ct检查报告：右肺下叶占位并纵隔淋巴结肿大，右肺下叶阻塞性炎症，考虑恶性病灶，建议纤支镜检查或穿刺活检确诊。并于2018年7月24日行支气管镜检查，病理结果是肺小细胞癌。于2018年8月2号8月26号化疗两周期后复查胸部ct示，肿瘤明显吸收。于2月9月22日行顺铂40mg（D1-3）+依托泊苷0.1g（D1-5）化疗方案，化疗过程中无明显不适，为求下一疗程化疗入院。患者近期精神可，有体力下降，饮食睡觉可，大便如常，小便如常，体重无明显下降。
既往史
否认高血压，冠心病，糖尿病，否认慢性支气管炎，否认传染病史，预防接种，随当地，否认手术病史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。既往饮酒史约30年，白酒每日三两，已戒酒三年，否认吸烟史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/76mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:128/76/mmhg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。左肺上叶叩诊鼓音，左上叶肺听诊呼吸音消失,双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律78次/分,节律规整,心音可，各瓣膜啦诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹部平坦,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
2018年7月22号，胸部强化ct：肺下叶占位并纵膈淋巴结肿大，右肺下叶阻塞性肺炎，考虑恶性病，建议支气管镜检查或穿刺活检确诊。
2018年7月24号支气管镜：右中间支气管及右上支气管粘膜广泛浸润，右肺上叶开口处狭窄，右基底支完全堵塞，表面覆有血栓，在右中间支气管及有机地支气管开口处活检刷检及灌洗送病理检查，病理回报是肺小细胞癌。
2018年7月28号，磁共振检查报告：嗯，考虑脑实质多发区低密度灶，建议磁共振强化扫描，颅骨上颈椎信号减低，咽部囊肿，鼻窦炎。
2018年7月30号，ect检查:全身骨显像，未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
右肺恶性肿瘤（小细胞肺癌）
恶性肿瘤维持性化学治疗。
鉴别诊断
病理确诊，不需鉴别诊断。
诊治经过
入院后完善相关检查：2018年10月14日磁共振检查报告：脑实质小缺血灶可能建议必要时强化扫描，部分颅骨上颈椎信号减低，建议进一步检查副鼻窦炎，左侧乳突炎，脑磁共振血管是脑动脉硬化。2018年10月16号，胸部ct报告：符合右肺癌病，右肺下叶多态性炎症表现。交2018年9月20日略好转。2018年10月13血常规检验报告是白细胞3.16×109/L。请心胸血管外科会诊，建议患者手术治疗，但患者及家属拒绝手术治疗。予粒细胞重组粒细胞集落促进因子皮下注射后，2018年10月16号血常规检查报告，白细胞4.7×109/l，于10月20号开始，顺铂40毫克（D1-3），依托泊苷0.1克(D1-5)化疗方案化疗后，患者无明显不适后出院，嘱患者五天后复查血常规，10月1号下来医院下行，下一周期治疗。
诊断结果
本例患者属于脑出血恢复期，血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用降压药物治疗，控制好血压，防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，提高生活质量，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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