酒后摔伤至左颞侧硬膜下出血一列
张绿如内科-普通内科 主治医师
更新时间：2018-11-01 23:47
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【病案介绍】
主诉
酒后摔伤至头痛2小时
现病史
约2小时前，患者喝酒后不慎摔倒，头部着地，出血头痛不适感，当时无恶心，呕吐，意识不清等症状。2小时来，头痛症状持续存在，逐渐加重。家属不放心送来我院检查，门诊行头颅CT检查示：左颞侧硬膜下出血。以“硬膜下血肿”收住院，发病以来饮食可，未解二便，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病病史，家族无遗传病史
查体
T：56.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:56.5℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养差，神志清，精神差，扶入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。
辅助检查
头颅CT检查示：左颞侧硬膜下出血。
【诊治过程】
初步诊断
左侧硬膜下出血
鉴别诊断
脑梗塞，一般有高血压等慢性病史，特然发病，伴有肢体等功能障碍，头痛症状不明显，发病2-5天左头颅CT检查可发现病灶；脑栓塞：一般有风心病，房颤等危险因素，突然发病，伴有肢体功能障碍，结合病史做头颅CT或者磁共振可以诊断
诊治经过
入院后给予神经外科一级护理，吸氧，卧床休息。止血，甘露醇脱水，单唾液酸神经节苷酯，依达拉奉保护脑细胞，丙戊酸镁预防癫痫。严密监测生命体征变化。第二天复查脑CT，出血量无增加，生命体征平稳。
诊断结果
本例患者属于脑出血恢复期，血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用降压药物治疗，控制好血压，防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，提高生活质量，降低致残率，减少介助。
【分析总结】
本例患者属于脑出血恢复期，血压偏高，要注意饮食控制，坚持服用降压药物治疗，控制好血压，防止再次出现脑出血或者脑梗死。治疗重点是要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，提高生活质量，降低致残率，减少介助。
病例来源：爱爱医
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