【病案介绍】
主诉
左侧小腿不适8天入院。
现病史
于入院前8天,因肾结石术后出现左侧小腿不适,活动后胀痛,休息后好转,无发热,无咳喘,无胸闷、气短,无头痛、头晕,曾在保定市第二中心医院就诊,查双下肢深静脉超声示:左小腿肌间静脉血栓形成。住院治疗7天,患者病情较前无明显变化,为就诊方便而来我院,以“下肢静脉血栓”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史10年,平时口服“尼群地平、卡托普利”,血压控制可;患者14天前行肾结石微创术;无糖尿病、慢性支气管炎病史;无结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。无输血史。预防接种时不详。
查体
T：36.4℃，P：97次/分，R：18次/分，BP：150/100mmHg
T:36.4℃ ,P:97次/分,R:18次/分,BP:150/100/mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律97次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛。双下肢无指凹性水肿,左下肢胀痛,皮温不高。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查
双下肢深静脉超声示:左小腿肌间静脉血栓形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.下肢静脉血栓;2.高血压1级;3.肾结石术后。
鉴别诊断
动静脉瘘；患者气温局部高，有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力升高。
诊治经过
1.检查血、尿、便常规,肝肾功能、血凝、血脂、血糖等,待结果。2.予以内科一级护理。3.静点血塞通、长春西汀、奥扎格雷,以活血化瘀、抗凝等药物治疗,密切注意患者病情变化。
诊断结果
1.下肢静脉血栓;2.高血压1级;3.肾结石术后。
全部评论