【病案介绍】
主诉
右侧肢体麻木无力1天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现右侧上肢麻木无力,同时伴头晕、右侧颜面麻木,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:未见明显异常以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病病史20年,未规律口服药物治疗,血压控制欠佳,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：185/70mmHg
T:36.4℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:185/70/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头颅ct结果示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血常规尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂、低盐饮食
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危)。
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