【病案介绍】
主诉
头晕2天入院。
现病史
于入院前2天无明显诱因下出现头晕,同时伴有视物旋转,耳鸣,无恶心、呕吐,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。当时在家未行诊治,今日为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示轻度脑皮质萎缩。颈动脉超声:双侧颈动脉斑块形成。以“脑供血不后”入我科。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
高血压病史6年,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年,冠状动脉搭桥术后半年常口服“硝苯地平缓释片、拜阿司匹林”(具体剂量不详)等药物治疗,否认糖尿病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤史,有手术史,有对“去痛片、头孢类”药物过敏史。有输血史。
查体
T：36.4℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
T:36.4℃ ,P:96次/分,R:19次/分,BP:140/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。前胸部有一长20m疤痕,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音脏浊音界不大,心律96次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利双侧瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
颅CT示:轻度脑皮质菱缩。颈动脉超声:双侧颈动脉斑块形成
【诊治过程】
初步诊断
1椎基底动脉供血不足;2.高血压病:3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.脑皮质萎缩。
鉴别诊断
颅内肿瘤：患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿、便常规、血腊、血糖、电解质、肝肾功能、血凝等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科一级护理、低脂、低盐饮食,静点胞磷胆碱钠、天麻素、丹参冻干、盐酸倍他司汀、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。前胸部有一长20m疤痕,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音脏浊音界不大,心律96次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利双侧瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
全部评论
首先感谢楼主分享这么好的病例，分析有理有据，值得学习。