【病案介绍】
主诉
头晕伴视物模糊1天入院。
现病史
于入院前1天无明显诱因出现头晕,伴视物模糊,偶有恶心,无呕吐,无肢体活动障碍,无意识模糊,无发热,无抽搐,无二便失禁,在当地诊所测口服药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显缓解,患者为进一步治疗来本院就诊,门诊查头颅CT示:右侧枕叶区出血破入脑室及蛛网膜下腔。以“脑出血”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,二便正常。
既往史
高血压史2年,口服“尼群地平”等药物治疗;1年前因阑尾炎行阑尾切除术;否认冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：155/84mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:18次/分,BP:155/84/mmhg。神志清,言语流利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律75次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清,精神可,五官端正,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm大小,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角无偏斜,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧枕叶区出血破入脑室及蛛网膜下腔。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血;2.高血压;3.阑尾切除术后。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.给予内科一级护理。2.静点甘露醇、甘油果糖脱水降颅压,泮托拉唑预防应激性溃疡,七叶皂苷减少渗出,氨基酸及代谢药物以补液治疗,口服尼莫地平以解除脑血管痉挛等药物对症治疗,待进一步检查及化验结果后随时调整治疗方案。
诊断结果
1.脑出血;2.高血压;3.阑尾切除术后。
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