【病案介绍】
主诉
腹部不适、腹胀、腹痛2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现腹部不适,腹胀、腹痛,以中上腹部为重,件发热,体温38.0℃左右,头晕、心悸,无胸闷、气短,无胸疼,无腹泻,曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不详),效果不明显,今日为进一步诊治而来我院。腹部超声示:①脾大②肝胆胰双肾未见明显异常。胸片示:支气管炎,胃镜示:慢性浅表性胃炎;以“慢性浅表性胃炎”入住我科。自发病以来,患者神志清,纳差,精神、睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及药物过敏。无输血史
查体
T：36.3℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
T:36.3℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:110/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律齐,心律86次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hofmm征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, kerng征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
腹部超声示:①脾大②肝胆胰双肾未见明显异常,胸片示支气管炎;胃镜示:慢性浅表性胃炎;
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性浅表性胃炎;2.急性支气管炎;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.脾大原因待查。
鉴别诊断
十二指肠溃疡：患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1送检血常规、尿常规、便常规血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步治疗及临床用药;2.给予内科二级护理、易消化饮食,口服达和通,胃肠安,静点洋托拉唑头孢酮舒巴坦、丹参冻干、复方氧基酸及补液对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大心律58次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
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