【病案介绍】
主诉
阵发性咳嗽、咳痰10天入院。
现病史
于入院前10天,因着凉感冒后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰为白色粘痰,易咳出,白天相对较重,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,当时就诊于当地诊所给予口服药物(具体名量不详)治疗9天,效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,查胸T示:支气管炎。故以“急性支气管炎”收入院。自发病以来精神差,饮食可,睡眠可,二便如常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.4℃，P：83次/分，R：19次/分，BP：134/83mmHg
T:36.4℃ ,P:83次/分,R:19次/分,BP:134/83/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音稍粗,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律83次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎。
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血尿常规、便常规、肝功能、血糖等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦、清开灵、氨溴索以抗炎、化痰等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
急性支气管炎。
全部评论
阵发性咳嗽，咯痰白色黏痰，可咯出，白天加重，查体口唇紫绀，双肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音喘鸣音，心脏不扩大，心律正常，胸部CT支气管炎，多是呼吸系统疾患如支气管肺部炎症发生可能，不太像心源性呼吸困难，不像是消化系统及中毒等引起，需要进一步血常规c反应蛋白，血氧饱和度及支气管肺部功能检查确诊，确诊细菌性支气管炎可以给予抗生素止咳祛痰药物控制，注意休息，饮食清淡，避免进食辛辣**食物
个人觉得这个病例，不需要予以抗生素治疗