【病案介绍】
主诉
右上肢麻木伴头晕6天入院。
现病史
于入院前6天,无明显诱因出现右上肢麻木,以手指为若,件头晕,无头痛、发热无恶心、呕吐无耳鸣及视物模糊,无肢体活动障碍,无言语不利患者在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),患者为进一步治疗来我院就诊。门诊查头颅磁共振示:干腔隙性脑梗塞以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲正常,睡眠及二便均正常。「
既往史
患者既往高血压史4年,口服“酒石酸美托洛尔”治疗,胆囊炎病史3年,慢性乙型病毒性肝炎病史2年,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认结核病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：91次/分，R：18次/分，BP：134/97mmHg
T:36.4℃ ,P:91次/分,R:18次/分,BP:134/97/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律91次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。右上肢痛觉减退。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, ernie征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅:磁共振示:脑干腔隙性脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞；2.高血压;3胆囊炎;4慢性乙型病毒性肝炎。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、依达拉奉、吡拉西坦药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞2高血压;3胆囊炎;4慢性乙型病毒性肝炎。
全部评论
MRI提示：脑干腔隙性脑梗塞，考虑是脑梗塞引起的肢体无力，
病人的病情症状是比较明显的，值得我们学习。
应该还有其他诊断吧。
颈椎病导致的，做颈椎CT确诊，可以用中医方法治疗。
对我的启发很大，我还以为颈椎的问题造成的。
毕文亭： 好像颈椎压迫神经所致啊！可以做个颈椎MRI