摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺炎、肺不张患者一例

赵树良内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2018-11-01 16:41

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病例摘要

【基本信息】女,44岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复憋喘咳嗽咳痰2月。

现病史

患者2月前受凉后出现发热,最高40.0℃,伴有恶寒,咳嗽气短,活动后校门气短,当时在我院查胸部CT示左下肺软组织密度,转徐州四院进一步诊疗,结合痰培养考虑慢性感染阻塞性肺不张,遂去上海长海医院行\"肺泡灌洗\",发热好转,憋喘减轻出院;返家仍时感活动后憋喘,咳嗽痰粘稠不易咳出,近期在当地查血生化示肝功能升高(未见报告单),今为中西医治疗特来我院。发病以来患者神清精神可,咳嗽,咳吐白粘痰,无寒颤汗出,无呕血咯血,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无肢体抽搐,进食睡眠可。

既往史

平素体健,否认慢性病史。

个人史

无烟酒不良嗜好,否认药物食物过敏史,家族史无特殊。

查体

T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清精神萎,营养中等,发育正常,步入病房,自主**,查体合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,伸舌居中;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,右肺呼吸音略粗,可及少量湿啰音,左下肺呼吸音低,语音震颤减弱,心律90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无包块,无压痛反跳痛,肝脾未及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢不肿。

辅助检查

胸部CT:右上肺陈旧病变、左上肺炎症、左下肺致密影、左侧少量胸腔积液。心电图:完全右束支传导阻滞、T波异常。大生化:ALT 60 U/L↑、ALB 40.4 g/L、GLO 33.8 g/L、GLU2 5.78 mmol/L、BUN 2.95 mmol/L、CREA 48.4 umol/L↓,

【诊治过程】

初步诊断

1、肺炎 肺不张;2、肝功能异常;

鉴别诊断

1.肺结核:肺结核表现为咳嗽咳痰潮热盗汗消瘦,肺结核球易于周围型肺癌混淆,肺结核球多见于青年病人,病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,依据胸部ct及痰找结核杆菌及支气管镜活检病理等可鉴别。 2、肺脓肿:肺脓肿常有吸入性肺炎病史,急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味,X线平片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变,依据胸部X片,ct、气管镜等可鉴别。 3、肺部肿瘤:以45岁以上长期吸烟中老年多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦症状,胸水呈血性量大、增长迅速,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于鉴别。

诊治经过

完善血生化、痰培养、肿瘤指标心电图胸部CT等相关检查以明确诊治;清淡饮食,心态平和,保持呼吸道通畅,避免受凉;药物予头孢抗感染,热毒宁解热解毒,哆嗦茶碱解痉平喘,氨溴索止咳化痰、甘利欣保肝降酶、及防范并发症对症支持。

诊断结果

1、肺炎 肺不张; 2、肝功能异常;

【分析总结】


患者有受凉发热咳嗽咳痰病史,查胸部CT、痰培养等明确可见感染灶,肺炎诊断明确,但考虑患者反复阻塞特性肺不张,应警惕结核、真菌感染、甚至肿瘤可能,病程可出现感染控制差、反复发热同时不排除肺结核、肺占位等疾病。

病例来源:爱爱医

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