肺炎-备考小插曲
谭超楠内科-普通内科 医师
更新时间：2018-11-01 16:00
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【病案介绍】
主诉
发热咳嗽四天。
现病史
患者四天前受凉后出现发热，最高体温39℃，伴畏寒伴咳嗽，咳黄痰，无胸闷，胸痛，无腹痛腹胀，无关节疼痛等不适，自服退烧药及阿莫西林等药物治疗后，发热仍有反复，今为求就进一步诊治就诊于我科门诊，行胸部ct是肺炎，门诊以肺炎肺炎收入院。患者自发病以来精神可，纳眠可，大便次数增多，日三次，稀便，小便如常，体力体重无明显下降。
既往史
患者既往体健，否认高血压，冠心病，糖尿病病史。否认传染病病史，预防接种随当地，否认手术外伤史否认输血史，否认药物食物过敏史。
查体
T：37.7℃，P：98次/分，R：21次/分，BP：146/71mmHg
T:37.7℃ ,P:98次/分,R:21次/分,BP:146/71/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主**，神志清楚，言语清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无蜘蛛痣；，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无头部包块，年检正常结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，双瞳孔对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛轻，听觉测试无障碍，比外形正常，嗅觉正常，口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈动脉正常波动，无路张气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，**正常对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音心，前区无隆起，心尖波动正常，心浊音界无明显扩大，心律98次/分，律齐无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块，肝脏肋下无触及，剑突下未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及肝，肾脏未触及，膀胱无充盈，肾及输尿管无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，嗯生殖器未查，**直肠未查，脊柱正常活动度正常，四肢正常运动正常，关节无红肿，无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，病理征阴性。
辅助检查
2018年10月22号胸部ct：左肺下叶炎症。
【诊治过程】
初步诊断
肺炎。
鉴别诊断
干酪性肺炎：肺结核常有较长一段时间的低热盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核菌生长，结核菌素试验阳性；，x线及胸部ct检查显示肺结核病到多在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，可形成为空洞和周围卫星，病灶久不消散，本病例为急性起病，不具备上述特点，故肺炎的可能性大，但如果抗生素治疗，体温无明显下降，肺内病灶不吸收，可进一步行结核菌素试验痰抗酸杆菌检查，排除肺结核可能
诊治经过
患者入院后，完善相关检查白细胞大致正常，血沉20mm每升，crp64毫克每升。入院后考虑到患者刚刚18岁，不能用左氧氟沙星之类的药物。患者肺炎面积较大，应用哌拉西林舒巴坦联合口服阿奇霉素抗感染。治疗八天后复查胸部ct是肺炎明显好转出院。
诊断结果
患者入院后，完善相关检查白细胞大致正常，血沉20mm每升，crp64毫克每升。入院后考虑到患者刚刚18岁，不能用左氧氟沙星之类的药物。患者肺炎面积较大，应用哌拉西林舒巴坦联合口服阿奇霉素抗感染。治疗八天后复查胸部ct是肺炎明显好转出院。
【分析总结】
患者入院后，完善相关检查白细胞大致正常，血沉20mm每升，crp64毫克每升。入院后考虑到患者刚刚18岁，不能用左氧氟沙星之类的药物。患者肺炎面积较大，应用哌拉西林舒巴坦联合口服阿奇霉素抗感染。治疗八天后复查胸部ct是肺炎明显好转出院。
病例来源：爱爱医
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