左侧半身不遂、饮水呛咳患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 15:52
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、饮水呛咳半个月。
现病史
患者缘于入院前半个月无明确诱因出现左侧肢体麻木，遂到我院脑病科住院治疗，次日病情加重，出现左侧偏瘫、饮水呛咳，言语不利，不能持物及行走，能听懂他人讲话，不能表达，吞咽困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到秦皇岛市第一医院查头部CT提示“右额颞顶叶及右侧基底节区低密度影考虑缺血性梗塞”，诊断“脑梗死”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍右侧肢体活动不利，不能行走及持物，言语不利好转，反应迟钝，记忆力差，吞咽困难、饮水呛咳好转，无发热，无恶心、呕吐，为行康复治疗入我科。
既往史
有”高血压病”史6年，最高血压达200/100mmHg，坚持口服“硝苯地平缓释片”等药物治疗。”糖尿病“病史7年，口服”盐酸二甲双胍缓释片”降糖治疗。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：67次/分，R：16次/分，BP：190/100mmHg
T:36.6℃ ,P:67次/分,R:16次/分,BP:190/100/mmhg。神志清楚，言语欠流利，向右侧凝视。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律67次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。计算力、定向力、逻辑思维能力可，记忆力差。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角歪斜，左侧鼻唇沟变浅，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。左侧肢体肌张力低，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。坐位平衡能力差，翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT示：右额颞顶叶、胼胝体及右侧放射冠区缺血性脑梗塞。空腹血糖：10.2mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀，丁苯酞胶囊口服改善脑微循环及脑血流量，奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力，硝苯地平缓释片（II)口服以降压，盐酸二甲双胍缓释片口服以降糖。康复治疗予低频、中频激光疗法治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗以预防静脉血栓，超声波治疗联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病
【分析总结】
患者要注意饮食控制，宜清淡，不要吃太油腻食物及甜食，控制好血压、血糖，坚持服用降糖、降压药物治疗。坚持服用阿司匹林肠溶片等药物，抑制血小板聚集。适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，改善预后，减少介助。
病例来源：爱爱医
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