突发左侧半身不遂、言语謇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 16:10
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【病案介绍】
主诉
突发左侧半身不遂、言语謇涩2个月。
现病史
患者缘于2个月前在活动状态下突发言语蹇涩，左侧肢体活动不利，不能持物及***行走，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示：脑出血。量约15毫升。第2天转秦皇岛市第一医院住院治疗，行开颅血肿清除术治疗。病情稳定后出院。目前患者仍左侧肢体活动不利，言语謇涩。为进一步康复理疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史1年，血压最高达190/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”等药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：99次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.8℃ ,P:99次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律99次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸不左偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢III期，左下肢肌张力III级，左侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，99次/分，I II III aVR aVF V4 V5 V6导联ST压低，T波低平。头颅CT: 右颞叶、右侧基底节区及右侧放射冠区陈旧性病变。右侧额颞部颅板下弧形低密度，考虑硬膜下积液，右额颞顶骨术后改变，大脑镰脂肪沉积。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血术后（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下起病，表现头痛、头晕、恶心呕吐呕吐，肢体活动障碍，严重者可有意识障碍，头颅CT检查示低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，起立床训练平衡功能，低频治疗、拔罐治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复，中医熏药治疗促进血液循环，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑出血术后（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍
2.高血压病3级（很高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑出血患者急性期要注意休息，避免活动，坚持使用降低颅内压、降压等药物治疗，减轻颅内压迫症状。病情稳定后要注意适当锻炼，做好康复训练。提高生活自理能力，锻炼言语功能和肢体活动能力，改善预后。
病例来源：爱爱医
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