多发性脑梗死致反复头晕、头痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 14:44
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【病案介绍】
主诉
头晕、头痛间作6年，加重1周。
现病史
患者缘于6年前无诱因出现头晕，突然昏仆，曾于我院诊断为“脑梗死”并住院治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服药物控制症状（具体不定）；1周前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
“体质尚可，否“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg
T:36.1℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:120/80/mmhg。神清语利。反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
胸片：双肺陈旧性肺结核。头颅CT：双侧基底节区、双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑萎缩。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室对称性增厚，左室舒张功能减低。上腹部超声：胆囊壁欠光滑。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。甲状腺超声：双侧甲状腺实性结节。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死； 2.冠心病 缺血性心肌病； 3.甲状腺结节
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点抑制血小板聚集、曲克芦丁脑蛋白水解物静点以改善微循环、营养脑细胞，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，补肾益脑片口服以补肾填精，灯盏花素静点以活血化瘀、通络。
诊断结果
1.多发性脑梗死； 2.冠心病 缺血性心肌病 ；3.甲状腺结节
【分析总结】
脑梗死是一种常见脑血管疾病，很容易反复。要注意消除致病危险因素，形成二级预防措施，防止复发。平时坚持服用阿司匹林肠溶胶囊等药物治疗，降低血液粘稠度。
病例来源：爱爱医
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