高血压伴脑梗死患者一例
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 15:45
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【病案介绍】
主诉
头晕右下肢乏力3小时余
现病史
患者3小时前无明显诱因出现头晕头昏不适，言语稍含混，右下肢乏力，行走缓慢，不伴视物旋转耳鸣及颈部不适感，无肢体抽搐，无发热畏寒咳嗽咳痰，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，入科后症状稍缓解，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往既往有〝冠心病〞病史十余年，发现〝阵发性房颤、心功能不全〞病史三年余，去年因冠心病心衰病态窦房结综合征在我院住院治疗，有可疑晕厥病史。
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.6℃，P：65次/分，R：16次/分，BP：170/80mmHg
T:36.6℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:170/80/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，听力下降，言语欠清，问答切题，扶入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律65次/分，律欠齐，偶及早搏，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力5-级，肌张力不高，无不自主运动，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。
辅助检查
心电图（2017-09-16本院）：窦性心律伴窦性停搏 伴交界性逸搏心律及交界性逸搏 房早及短阵房速 最长R-R间期为4.12S ST-T波异常。ct：右侧基底节区脑软化灶，双肺纹理增多；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死2、高血压病（2级 高危）3、冠心病 4、心律失常；
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有\"头痛、呕吐、视**水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图、动态心电图、心脏彩超、TCD、颅脑CT、颈部血管彩超等进一步确诊及明确各项危险因素。药物给予阿司匹林氯吡格雷奥扎格雷阿加曲班抗凝抗血小板聚集，银杏达莫活血化瘀，改善微循环，甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经，平稳控制血压、血糖，阿托伐他汀调脂，及对症治疗。必要时联系理疗科行康复理疗，待辅助检查回报后再调整治疗。
诊断结果
1、脑梗死2、高血压病（2级 高危）3、冠心病 4、心律失常；
【分析总结】
患者高龄，身体素质较差，基础疾病较多，血管基础差，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如再发梗死出血心肌梗死、急性心衰恶性心律失常甚至呼吸心跳骤停、应激性溃疡出血、其他突发意外潜在疾病导致病情加重等风险，已向患方交代病情。建议必要时转上级医院进一步诊疗如安装起搏器等。
病例来源：爱爱医
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