脑出血术后脑梗死患者一例
赵树良内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2018-11-01 15:44
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【病案介绍】
主诉
脑出血术后3月，头晕面部浮肿1天。
现病史
患者3月前无明显诱因出现头痛头晕恶心呕吐，家人送至县医院，查颅脑CT示\"左侧小脑出血\"（未见报告），术后出现高热不退，意识进行性下降，复查颅脑CT示\"脑积水\"（未见报告），遂转徐州二院就诊，予以脑脊液培养示\"鲍曼不动杆菌\"，予以抗感染治疗，期间因感染进展，昏迷自主呼吸微弱送至ICU积极治疗，后症状好转，遗留记忆力下降，二便失禁，头晕行走不稳等；昨日自感头晕，鼻塞流涕，家人发现面部浮肿，咳嗽少量白粘痰，送至当地医院查颅脑CT示\"脑梗死\"（未见报告），今家人为求进一步治疗遂来我院就诊收入我科，发病来患者神清，精神欠佳，无发热畏寒、胸闷心慌、四肢抽搐，无二便失禁。
既往史
既往高血压病糖尿病10余年，慢性胃炎数年，目前自服二甲双胍达美康尼群地平等。
个人史
个人、家族史无特殊。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。发育正常，营养中等。神清，精神欠佳，听力下降，言语稍含混，问答切题，步入病房，查体尚合作，全身皮肤、黏膜无黄染、无破溃出血，无瘀点瘀斑皮疹，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，d≈3.0mm,对光反射存在，口唇无紫绀，无明显异味，伸舌居中，口鼻内无异常分泌物；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无包块，叩呈鼓音，胃脘轻压痛无反跳痛，未及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常无亢进。脊柱四肢无畸形，四肢肢体肌力5级，肌张力不高，无不自主运动，温痛觉正常，深浅反射存在，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（+）。
辅助检查
心电图：窦性心律，完右；TCD：供血不足；颅脑+胸部CT：双侧基底节区梗塞，额叶区片状低密度考虑脑白质病变，胸部CT未见异常；
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死；2、脑出血术后恢复期3、高血压病（2级 高危）；4、2型糖尿病；
鉴别诊断
1、脑出血：常有高血压病史，发病更急，数分钟或数小时内出现局灶神经缺损症状，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍。头颅CT有助于鉴别。
2、颅内占位：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现头晕头痛多与颅内压变化有关，常呈进展性，可有\"头痛、呕吐、视**水肿\"颅内压升高典型表现。可行头颅CT或MRI鉴别。
3、短暂性脑缺血发作：一过性的肢体活动异常，亦可有头痛头晕，恶心呕吐，查颅脑CT可无异常；
诊治经过
完善相关检查：血生化、心电图、TCD等进一步确诊及明确各项危险因素。给予培元通脑舒血宁血塞通活血化瘀，改善微循环，甲钴胺乙酰谷酰胺营养神经，尼群地平控制血压、奥美拉唑果胶铋护胃、二甲双胍格列吡嗪血糖，调脂，及对症治疗。必要时联系理疗科行康复理疗，待辅助检查回报后再调整治疗。
诊断结果
1、脑梗死；2、脑出血术后恢复期3、高血压病（2级 高危）；4、2型糖尿病；
【分析总结】
患者高龄，身体素质较差，近期出现脑出血及脑梗死，提示血管基础差，予以活血化瘀、降压、调血糖等治疗，治疗中易出现症状改善欠佳、新发心脑血管意外、应激性溃疡出血、突发意外导致病情加重等风险。
病例来源：爱爱医
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