【病案介绍】
主诉
右下肢无力伴言语不利1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因下出现右下肢无力,能自行站立,不能自行行走,伴言语欠流利,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障得及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:右侧基底节区脑梗塞,右侧小脑及左侧基底节区软化灶,脑萎缩。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神差,食欲如常,睡眠及二便如常。
既往史
既往脑梗死后遗症10年,留有右下肢活动受限后遗症;高血压病史10年,规律口服卡托普利,血压控制欠佳;2型糖尿病病史8年,规律口服格列齐特;无肝炎、结核及其他传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及其他过敏史
查体
T：36.1℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：165/80mmHg
T:36.1℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大心律77次/分,节律欠规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接,直接对光反射存在,左侧肢体及右上肢肌力未见明显异常,右下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:右侧基底节区脑梗塞,右侧小脑及左侧基底节区软化灶,脑菱缩。
【诊治过程】
初步诊断
1脑梗死;2.2型糖尿病低血糖症;3高血压2级:4脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、丹参冻干、泮托拉唑、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平、高渗糖等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1脑梗死;2.2型糖尿病低血糖症;3高血压2级:4脑梗死后遗症。
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