【病案介绍】
主诉
头晕10余天入院
现病史
于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,坐位较重,平卧位较轻,不件伴恶心、呕吐,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,今日行头颅CT示:平扫未见异常。为进一步诊治而来我院,以“脑供血不足”收入院。自发以病来,患者神志清,精神差,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史2年,间断口服药物治疗,未监测血压,无糖尿病、冠心病及其他病史。
查体
T：36.4℃，P：83次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg
T:36.4℃ ,P:83次/分,R:18次/分,BP:160/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律83次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:平扫未见异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点疏血通、盐酸倍他司汀、胞磷胆碱钠、葛根素等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑供血不足;2.高血压2级(极高危)
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