【病案介绍】
主诉
右上肢无力2天,言语不利1天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因下出现右上肢无力,能抓握及负重,精细动作不协调;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。近1天来出现右上肢无力不缓解,并出现言语不利,为求诊治,急来我院就诊,头颅CT:两基底节区多发陈旧腔梗,脑萎缩。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神尚可,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死病史20年;发现2型糖尿病病史3个月,规律口服二甲双胍,血糖控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、输血及手术史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.4℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：140/75mmHg
T:36.4℃ ,P:100次/分,R:18次/分,BP:140/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律100次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直按对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:两基底节区多发陈旧腔梗,脑萎缩。尿常规:未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、疏血通、尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.2型糖尿病。
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