【病案介绍】
主诉
双下肢无力、反应迟钝2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因下出现双下肢无力,不能自行站立及行走,伴反应迟钝,有厌食、纳差,无返酸、嗳气,无大汗淋淋,无恶心、呕吐,无大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT左基底节区软化灶,脑萎缩。胸腹透:未见异常。以“缺血性脑血管病”收入院自发病来,精神差,食欲差,睡眠及二便如常。
既往史
既往脑梗死后遗症20年,留有右侧肢体活动障碍后遗症,否认高血压、2型糖尿病等病史;无肝炎、结核及其他传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史
查体
T：36.9℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：136/67mmHg
T:36.9℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:136/67/mmhg。发育正常,营养中等,神智清,精神差,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,名各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,精神差,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧肢体肌力肌张力未见明显异常,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:左基底节区软化灶,脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.脑梗死后遗症;3.脑萎缩。
鉴别诊断
出血性脑梗死是指在缺血性脑梗死的基础上，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗死区内出现的继发性出血。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科一级护理、高盐饮食,暂给予浓盐、氯化钾、胞磷胆碱钠、复方氨基酸、头孢哌酮舒巴坦、单硝酸异山梨脂、代谢药等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.脑梗死后遗症;3.脑萎缩。
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