摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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家属发现患者意识不清,呼之不应,睁眼,双眼向左侧凝视一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-10-31 21:36

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病例摘要

【基本信息】男,76岁,农民

【病案介绍】

主诉

发现意识不清、双眼向左侧凝视4小时入院。

现病史

于入院前4小时,家属发现意识不清,呼之不应,睁眼,双眼向左侧凝视,无恶心呕吐,无口角歪斜、流涎,无胸闷、胸痛,无大小便失禁,家属欲扶起不能自行坐立,在家未诊治,故急呼“120”而入院,途中恶心、呕吐2次,吐物为胃内客物,非喷射状,大小便失禁,头颅CT示:两基底节区多发腔梗右侧额顶叶缺血改变老年脑。以“脑梗塞”收入院。自发病以来,患者神志不清,精神差,未饮食,多睡眠,大小便失禁。

既往史

既往脑梗塞病史8个月,遗留右侧肢体活动不利,无高血压、糖尿病史。否认冠心病及其他病史。

查体

T:36.4℃,P:59次/分,R:18次/分,BP:160/75mmHg
T:36.4℃ ,P:59次/分,R:18次/分,BP:160/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志不清,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律59次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识不清,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射迟钝,向左侧凝视,口角无偏斜,左侧上肢肌张力正常,右上肢及双下肢肌张力增高;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阳性

辅助检查

头颅CT示:两基底节区多发腔梗右侧额顶叶缺血改变老年脑。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、氧气吸入、心电监测,暂给予静点奥扎格雷钠、疏血通、丹参冻干、依达拉奉、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。

诊断结果

脑梗塞。

【分析总结】


脑梗死旧称脑梗塞,又称缺血性脑卒中,是指因脑部血液**障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

病例来源:爱爱医

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