【病案介绍】
主诉
发现意识不清、双眼向左侧凝视4小时入院。
现病史
于入院前4小时,家属发现意识不清,呼之不应,睁眼,双眼向左侧凝视,无恶心呕吐,无口角歪斜、流涎,无胸闷、胸痛,无大小便失禁,家属欲扶起不能自行坐立,在家未诊治,故急呼“120”而入院,途中恶心、呕吐2次,吐物为胃内客物,非喷射状,大小便失禁,头颅CT示:两基底节区多发腔梗右侧额顶叶缺血改变老年脑。以“脑梗塞”收入院。自发病以来,患者神志不清,精神差,未饮食,多睡眠,大小便失禁。
既往史
既往脑梗塞病史8个月,遗留右侧肢体活动不利,无高血压、糖尿病史。否认冠心病及其他病史。
查体
T：36.4℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：160/75mmHg
T:36.4℃ ,P:59次/分,R:18次/分,BP:160/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志不清,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律59次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识不清,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射迟钝,向左侧凝视,口角无偏斜,左侧上肢肌张力正常,右上肢及双下肢肌张力增高;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阳性
辅助检查
头颅CT示:两基底节区多发腔梗右侧额顶叶缺血改变老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、氧气吸入、心电监测,暂给予静点奥扎格雷钠、疏血通、丹参冻干、依达拉奉、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
脑梗塞。
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