【病案介绍】
主诉
发作性意识不清1小时入院。
现病史
入院前1小时,无明显诱因下出现意识不清,呼之不应,伴大汗淋漓,持续约1小时,当时患者家属给予患者口服“速效救心丸”,无明显好转。无大小便失禁,无恶心、呕吐,无抽搐,无咳嗽、咳痰。为求诊治,急拨打“120”来我院就诊,来我科途中意识转清,头CT未见明显异常。以“短暂性脑缺血发作”收入院自发病来,精神较差,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往类风湿关节炎病史30年,未正规治疗;高血压病史3年,规律口服卡托普利、血压控制欠佳;无肝炎、结核伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：165/85mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:165/85/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律62次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2高血压2级;3.类风湿性关节炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、疏血通、天麻素、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平、依那普利等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作;2高血压2级;3.类风湿性关节炎。
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