【病案介绍】
主诉
双下肢无力2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现双下肢无力,走路不稳,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:①颅内多发软化灶;②脑白质变性③脑萎缩。以“缺血性脑血管病变”收入我科。患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,便秘,小便正常。
既往史
患者既往高血压病史10年,脑梗塞病史10年,遗留有左侧肢体无力,饮水呛咳吞咽困难,常口服“马来酸依那普利、吡拉西坦”(具体剂量不详)等药物治疗血压控制尚可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,无食物及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：190/90mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:18次/分,BP:190/90/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无明显歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射障碍,悬雍垂居中。左侧肢体肌力V级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT结果示:①颅内多发软化灶;②脑白质变性③脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压病3级(极高危);3.脑萎缩;
鉴别诊断
脑干梗塞又称脑干梗死，是脑梗死的一种，也是最严重的一种。脑干梗塞是指椎-基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。
诊治经过
.1.送检血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质、血凝等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压病3级(极高危);3.脑萎缩;
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感谢楼主分享，学习了。
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