【病案介绍】
主诉
阵发性气短伴胸部不适6天入院。
现病史
于入院前6天出现阵发性气短,伴胸部不适,与活动无关,无咳嗽、咳痰,无发热无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗而来我院,查胸片示:支气管炎。以“急性支气管炎”收入院。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往体健,无高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：106/70mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:106/70/mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律84次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、尿、便常规等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢曲松钠、清开灵等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
急性支气管炎
全部评论