【病案介绍】
主诉
头晕10余天入院。
现病史
于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,以站立走路时症状加重。无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,就诊于省二院,行头颅磁共振检查结果示:脑干梗塞。(未见正式报告),建议回家输液治疗。为方便治疗入我院我科。以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲稍差,睡眠及二便均正常。
既往史
患者4个月前患脑干出血在我院我科住院治疗20余天,留有右侧肢体活动受限及语不利出院,出院后有家人搀扶可行走,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：138/90mmHg
T:36.4℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:138/90/mmhg。发育正常,营养中等,言语稍欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律88次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语久流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向左歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧上下肢肌力均Ⅳ级,左侧上下肢肌力均V级。双侧肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴-性。
辅助检查
头颅磁共振示:脑干梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗塞;2.脑干出血恢复期。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质血凝、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,并给予哭扎格雷、奥拉西坦、丁苯酞、前列地尔等药物治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.脑干梗塞;2.脑干出血恢复期。
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