【病案介绍】
主诉
发热伴头痛，恶心十天
现病史
于入院前10天,因上感后出现发热,体温高达“38.5℃”,伴头痛,呈持续性,右侧顶部疼痛明显,伴恶心,无呕吐,无头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸,当时曾在当地诊所给予口服药物治疗(具体药名及其剂量均不详),体温可降至正常但上述症状反复发作,为求进一步诊治前来我院门诊查脑电图:轻度异常。以“病毒性脑炎”收入我科。患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳;二便如常。
既往史
无高血压、冠心病病史,否认糖尿病,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：138/75mmHg
T:36.7℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:138/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,呼吸平稳,自动**,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律67次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
脑电图:轻度异常。头CT示:左侧基底节脑腔隙
【诊治过程】
初步诊断
病毒性脑炎
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能、便常规待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、普食,暂给予头孢曲松、利巴韦林、甘露醇、泮托拉唑、胞磷胆碱钠以抗炎抗病毒、脱水降颅压、改善脑细胞等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
病毒性脑炎
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楼主你好，能加个好友帮忙看看，诊断一下吗，万分感谢！