主诉

左足外伤并红肿疼痛3天

现病史

患者于三天前意外导致左足背表皮外伤并疼痛，自行于家长行表面消毒及对症治疗,具体不详，左足背外伤肿痛无好转，现感患处明显疼痛并红肿加重，左足活动后疼痛明显加重，当时外伤处创面伴有少量炎性渗液．受伤期间无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左足外伤”收入院。 病程中患者神志清楚，精神可，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力无下降。

既往史

既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。

查体

T：36.7℃，P：７８次/分，R：20次/分，BP： １４０/８９mmHg
T:36.7℃ ,P:７８次/分,R:20次/分,BP: １４０/８９/mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科检查：神志清楚，精神一般，左足背可见数处皮损伤，周围组织红肿皮肤色红，并有少量炎性渗液，伴压痛，皮温高，其它各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。

辅助检查

电解质二号:磷 1.57 mmol/L ↑; 血糖一号:葡萄糖 6.76 mmol/L ↑; 血型鉴定:红细胞分布宽度-CV 15.00 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 54.40 fl ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 315.00 g/L ↓。

初步诊断

左足外伤并感染

鉴别诊断

下肢丹毒，伴有红肿疼痛，可见于皮肤外伤或既往有皮肤外伤并感染病例，皮温高，表面呈玫瑰红色，明显疼痛，活动时及肢体下垂时感觉疼痛明显．

诊治经过

完善相关辅肋检查，进一步明确诊断，卧床休息，给予消炎等对症治疗，观察患者病情变化情况，必要时可能给予局部再清创或引流。

诊断结果

左足外伤并感染

患者一般情况可，述左足轻疼痛，余可。查 神清 心肺可，腹软，切口敷料干燥，左足背轻度红肿，无皮下出血及渗液，今日继续给予抗感染对症治疗，嘱继续卧床休息，避免复发促进创口愈合。