主诉

右上腹痛痛两周余

现病史

患者于两周前因“脑梗塞、腰椎间盘突出症”在我院内科治疗，予以对症用药后有所缓解，随后感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心，无呕吐、返酸、嗳气、呕血、黑便等症。完善相关辅检后诊断为“胆囊结石并胆囊炎”，会诊后转我科寻求手术治疗，我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。 病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

既往育脑梗塞、腰椎间盘突出症病史十年余，否认高血压及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.7℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：181/75mmHg
T:36.7℃ ,P:60次/分,R:20次/分,BP:181/75/mmhg。 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律60次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：T36.7℃，皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示胆囊结石并急性胆囊炎

初步诊断

胆囊结石并急性胆囊炎

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断，排除手术禁忌。 2、暂行抗感染、护胃等对症治疗。 3、择期行手术治疗。

诊断结果

胆囊结石并急性胆囊炎

患者刚才于全麻下行LC术，术中见胆囊6Ｘ3Ｘ2厘米，呈充盈状，胆囊底粘连严重，胆囊三角区欠清楚，胆汁外观呈褐色。行顺逆结合切除胆囊并从剑突下切口取出，交家属过目后送病检，手术经过较困难，术后上腹腔引流管行腹腔引流。术后诊断　胆囊多发结石并胆囊炎，给予抗感染止血对症治疗。观察生命体征变化。