主诉

反复右上腹痛痛一年余，再发加重五天。

现病史

患者于一年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心欲呕，无反酸、嗳气、呕血、黑便等症。未引起重视及治疗。此后上述症状反复出现，每次行消炎治疗后病情缓解。五天前患者再次出现上述症状并加重，为寻求进一步治疗求诊我院，我科以“胆囊炎伴胆囊结石急性发作”收住入院。 病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

既往体健，否认高血压及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.6℃，P：20次/分，R：70次/分，BP：122/75mmHg
T:36.6℃ ,P:20次/分,R:70次/分,BP:122/75/mmhg。 神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律68次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：T36.6℃，皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超示：胆囊结石并胆囊炎

初步诊断

胆囊结石并胆囊炎

鉴别诊断

消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。

诊治经过

1、完善相关辅检，进一步明确诊断，排除手术禁忌。 2、暂行抗感染、护胃、解痉止痛等对症治疗。 3、待确诊后择期行手术治疗。

诊断结果

胆囊结石并胆囊炎

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。