【病案介绍】
主诉
右侧肢体无力1小时入院
现病史
院前1小时,无明显诱因下出现右侧肢体无力,呈持续性,不能自行站立及行走伴言语不利,无头晕,头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎无嗽,咳,无胸闷、气短,无腹痛，为求诊治,急来我院就诊,头颅CT；左深及顶叶陈旧性梗塞,右基底节区脑腔障。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神较差,食欲减迅,睡眠及二便如常。
既往史
既住高血压病史38年,口服硝苯地平,6年前患脑梗死,留有言语不利后遗症;无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术,外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：155/97mmHg
T:36.5℃ ,P:71次/分,R:18次/分,BP:155/97/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律71次/分,节律规整,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语不流利,双侧瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在,右侧肢体肌力0级,右侧肢体肌张力稍高,左侧肢体肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT,左额深及顶叶陈旧性梗塞,右基底节区脑腔隙
【诊治过程】
初步诊断
1.脑便死:2.高血压；3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奧扎格雷、低分子肝素、胞磷胆碱钠、脉络宁、疏血通、尼莫地平、阿司匹林、辛伐他汀、依那普利等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑便死:2.高血压;3.脑梗死后遗症。
全部评论
脑梗死包括脑血栓的形成、脑栓塞、间歇性梗塞等疾病，它主要临床表现会有一些，一个是神经功能障碍、运动功能障碍、口角歪斜、偏侧肢体的偏瘫