【病案介绍】
主诉
反应迟钝伴恶心、呕吐1小时入院
现病史
入院前1小时,晨起后出现反应迟钝,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,呕吐物中含血丝;无头晕、头痛,无耳鸣,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,无咳嗽、咳痰,腹痛、腹泻。为求诊治,急拨打“120”入院,头颅CT:左基底节区脑腔隙,老年脑。以“1.缺血性脑血管病;2.高血压2级”收入院。自发病来,精神较差,食欲较差,睡眠及二便如常。
既往史
既往脑梗死2年,有步态不稳后遗症。无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及其他药物过敏史
查体
T：36.6℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：170/80mmHg
T:36.6℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:170/80/mmhg。营养中等,神清语利,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:左基底节区脑腔隙,老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、心肌酶,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低腊低盐饮食,暂给予奥扎格雷、胞磷胆碱钠、疏血通、泮托拉唑、尼莫地平、依那普利、吲达帕胺等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
病例来源：爱爱医
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缺血性脑血管病；本病会表现为突然开始出现的一侧肢体乏力，或者是出现活动不灵活的状态，同时患者可能会表现为口眼歪斜、流口水、有失语或者是言语含糊、表述不清的情况。