【病案介绍】
主诉
间断咳喘4年,加重伴发热6天入院。
现病史
于4年前每到春季便出现咳嗽、咳痰,痰为灰白色粘痰,喘息,用药后症状可缓解,每年持续2个月以上,于6天前上述症状加重,并伴有发热,体温最高达“38.5℃”,无双下肢水肿,尚无意识不清及大小便失禁,无发热,无抽搐,无胸闷、胸痛,在当地给予口服药物治疗(具体名量不详),症状无明显好转,为进一步明确诊治而来我院,胸片示:支气管炎、肺气肿。以“慢性支气管炎急性发作”收入院。自发病以来精神可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
既往慢性支气管炎4年,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：37.8℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：172/95mmHg
T:37.8℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:172/95/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律84次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎、肺气肿
【诊治过程】
初步诊断
慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿。
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.慢性支气管炎急性发作护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、便常规、血糖、电解质等检查,待结果进一步完善治疗,4.治疗方案:静点甲强龙头孢他啶等药物对症治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿。
全部评论