【病案介绍】
主诉
双下肢活动不利1年余,加重2天入院。
现病史
于入院前1年,无明显诱因出现双下肢活动不利,不能行走,当时无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,就诊于当地诊所,诊断“脑梗塞”予以治疗后病情好转,但反应较前迟钝,1年来,患者病情相对平稳,近2天来,患者病情加重,故为进一步诊治而来我院,头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病。以“脑梗塞”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史6年,平时未口服药物治疗,一般情况可,6年有脑梗塞病史,未遗留后遗症;无糖尿病病史,否认冠心病及其他病史
查体
T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：165/80mmHg
T:36.2℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常,营养丰富,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及千湿性啰音;心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。神经系统意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间按、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常级,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病;
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、疏血通、丹参冻干、依达拉奉等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压2级(极高危)
全部评论
出院后要规律服用降压药，低盐低脂清淡饮食，适当活动，保持体重。
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