主诉

摔伤致颈部疼痛及四肢麻木、活动受限2天余

现病史

2天余前骑摩托时不慎摔伤，自觉颈部疼痛，颈部以下肢体麻木、乏力、活动受限，无昏迷、呕吐。急送至当地医院就诊，颈椎MRI提示颈椎管狭窄并脊髓损伤，颈围领制动及药物治疗，四肢无力及麻木症状稍减轻。为求治疗，今转入我院求治。门诊行经检查后以“颈脊髓损伤”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食可，大便未解，小便留置导尿，睡眠可，体重无明显变化。

既往史

近期发现高血压病，不规律口服降压药，否认糖尿病、老慢支等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无其它外伤、手术史，无输血、中毒史，无明确药物过敏史，随社会预防接种。

个人史

出生于原籍，无长期外地及疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。无毒物及放射性物质接触史。

查体

T：36.6℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
T:36.6℃ ,P:75次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。生命体征平稳。平车推入病房，颈托固定。脊柱未见明显畸形。颈椎棘突间及棘突旁压痛。左手掌面及手指皮肤、右上臂内侧皮肤**痛觉过敏，双足底麻木感。四肢肌张力可。双侧肱三头肌肌力2级，双手握力2级，右侧三角肌肌力2级，双下肢肌力4级。腹壁反射（+），提睾反射：左侧（+），右侧（+）；**自主收缩力减弱。双侧肱二头肌反射：（+++）；肱三头肌反射：（+）；桡骨骨膜反射：（+++）；膝反射:(++)；踝反射（++）；臂丛牵拉试验及压颈试验未做；Hoffman征：左（-），右（-）。髌阵挛、踝阵挛未引出；双侧巴氏征未引出。

辅助检查

颈椎X线提示：颈椎管狭窄并颈脊髓损伤，颈3-7椎间盘突出。颈椎、双肺、颅脑、腹部CT平扫：颈4、5棘突骨折，脑实质未见明显异常，双肺下叶高密度影，考虑坠积效应，右肾囊肿、右肾结石。

初步诊断

1、颈椎间盘突出并颈脊髓损伤（C3-7）；2、颈4、5棘突骨折；3、心肌缺血

鉴别诊断

脊髓型颈椎病：感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。MRI可鉴别。 神经根性颈椎病：颈肩部疼痛，相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见，MRI可鉴别。 3、椎动脉型颈椎病：以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全所致，脑部MRI成像可诊断。

诊治经过

完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能电解质、凝血四项、感染八项、心电图、心脏超声、胸片等相关术前检查，排除手术禁忌。在全麻麻醉下行“颈前路C5-6探查减压、椎间植骨融合内固定术”，术后给予抗感染、对症支持治疗等治疗。

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。