主诉

四肢麻木、无力1年余，加重并颈背部疼痛2天

现病史

1年前无明显诱因出现四肢麻木、无力，双下肢及左上肢较重，活动明显受限，伴颈背部疼痛，行走不稳，走路踩棉花感，不伴发热、盗汗等症状。在当地医院予以对症治疗，疗效欠佳。后行颈椎MRI检查提示：颈椎椎管内占位，予以药物对症治疗（具体不详），疗效欠佳。2天前，双下肢无力明显加重，不能行走，并颈背部疼痛。急来我院求治。急诊经检查后以“颈椎椎管内占位”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食正常，大便干，次数少，小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往史

既往身体健康。无高血压、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血、中毒史, 无明确药物过敏史，随社会预防接种。

个人史

出生于原籍，无长期外地及疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。无毒物及放射性物质接触史。

查体

T：36.4℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：120/78mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:19次/分,BP:120/78/mmhg。跛行步入病房，步态缓慢。颈椎生理曲度变浅，颈椎活动无受限，spurling压头试验（-），颈部牵拉试验（-），椎动脉扭曲试验（-），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。颈背部颈5椎棘突水平压痛，无放射痛。左前臂前外侧和背外侧皮肤浅感觉减退，左手第3、4、5指背侧皮肤浅感觉减退，左足底皮肤浅感觉减退，余四肢皮肤浅感觉正常，左上肢及双下肢肌张力增高。肌力及反射：肱三头肌左4级、右5级，拇收肌 左4级、右5级， 桡侧伸腕肌左4级、右5级，蚓状肌 左4级、右5级，髂腰肌 左4级、右4级，股四头肌左4级、右4级，股二头肌左4级、右4级，胫骨前肌左4级、右4级，小腿三头肌左4级、右4级，腓骨长短肌左4级、右4级，胫骨后肌左4级、右4级，踇长伸肌左4级、右4级。反射：双侧上、中、下腹壁反射存在，双侧桡骨膜反射增强，双侧肱二头肌、肱三头肌反射增强，双侧髌腱反射增强，双侧跟腱反射增强，**反射减弱。病理反射：双侧Hoffman征阳性，双侧babinski征阳性，踝阵挛阴性，髌阵挛阴性，4字试验阴性，四肢末梢血运可。

辅助检查

颈椎MRI平扫提示：颈5水平髓外硬膜下占位，考虑神经鞘瘤可能性大，颈椎退行性变。颈椎CT平扫：提示：颈椎退行性变。

初步诊断

颈椎椎管内占位

鉴别诊断

1.感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。MRI可鉴别。 2.神经根性颈椎病：颈肩部疼痛，相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见，MRI可鉴别。 3、椎动脉型颈椎病：以致血管狭窄、折曲而造成以椎-基底动脉供血不全所致，脑部MRI成像可诊断。

诊治经过

完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能电解质、凝血四项、感染八项、心电图、心脏超声、胸片等相关术前检查，排除手术禁忌。在全麻麻醉下行“后路颈椎椎管内占位切除减压内固定术”，术后给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、甘露醇脱水、维生素b12营养神经等治疗。

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。