主诉

肛周肿痛4天余。

现病史

患者于入院前4天无明显原因及诱因出现肛周肿胀、疼痛，无发热，无便血，自认为是痔疮，曾自用痔疮膏外用，效果欠佳，自觉4天来病情逐渐加重。患者为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊以“**直肠脓肿 肛裂”收入我科。现症：肛周肿痛无发热。患者自本次发病以来，大便日1次，质软，成形，纳食可，夜寐可，小便利。体重下降不明显。

既往史

患者平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认手术外伤及输血史。

查体

T：37℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:37℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。 神志清晰，营养发育良好，精神好，表情自然，面色红润，**步态正常，体检合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点，无瘀斑，无出血点，无皮下结节，无水肿，无蜘蛛痣，无肝脏，毛发正常。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等圆、等大，对光反射灵敏，唇红润，舌体运动正常，伸舌居中，无口腔溃疡，无咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈部无抵抗感，气管居中，颈静脉无充盈，无怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓正常，双侧**正常对称。双侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，双侧叩诊未见异常，双侧呼吸音正常，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。未见心尖搏动，相对浊音界大致正常，心律72次/分，心律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见手术疤痕，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹部压痛，无腹部反跳痛。肝脾肋下未触及，肝剑突下未触及，无肝区叩痛，双肾未触及，双侧无肾区叩痛，未触及腹部包块，肝浊音界存在，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，无气过水声。**及外生殖器正常。脊柱及四肢未见异常，四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：**无畸形，于截石位2-5点肛周局部肿胀，范围约3.5cmx2.0cm大小，无破溃，肿胀处皮温增高，压痛阳性，可及波动感，**指检未触及异常肿物，指套无染血。

辅助检查

2018.10.18秦皇岛市中医医院 血常规：WBC16.89*10~9 GR%76.5% GR12.92*10~9 CRP80.22mg/L。肛周B超提示肛周脓肿可能性大。

初步诊断

肛周脓肿

鉴别诊断

1、结核性脓肿：发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显，常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死物质。 2、化脓性汗腺炎：多在**于臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性窦道并存，伴有全身慢性消耗症状，呈慢性病容。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查，给予外科护理常规，II级护理，普食，建议患者手术治疗，患者拒绝，要求保守治疗，给予头孢美唑钠1.0g 2/日 +奥硝唑注射液0.5g 2/日 静滴 抗感染治疗，给予我院自制中药祛毒坐浴袋 40g 1/日 坐浴熏洗 以清热利湿，消肿止痛治。

诊断结果

肛周脓肿

肛周脓肿是肛肠科常见病、多发病，主要是**腺体感染导致，一般本病保守治疗无效，需要手术治疗，但本患者拒绝手术，要求保守治疗，故给予抗生素抗感染治疗，但保守治疗可能导致病情逐渐加重，如果不能有效控制，可以导致坏死性筋膜炎的发生。