主诉

摔伤致腰背部疼痛、活动受限6小时

现病史

6小时前在家中下楼时不慎摔倒，腰背部触地，即感腰背部疼痛，活动受限。受伤当时无昏迷及呕吐等其他伴随症状。被家属送入当地县医院诊治，经影像学检查后诊断为：腰2椎体压缩骨折，并建议手术治疗。为进一步治疗，今来我院求治。门诊经检查后以“腰2椎体爆裂骨折”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往史

既往体健,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史，无肝炎、结核等传染病史，无其它外伤、手术史，无输血、中毒史, 无明确药物过敏史，随社会预防接种。

个人史

出生于原籍，无长期外地及疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。无毒物及放射性物质接触史。

查体

T：36.7℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：145/92mmHg
T:36.7℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:145/92/mmhg。一般生命体征平稳。平车推入病房，胸腰椎生理弯曲变直，胸腰部活动明显受限，约腰2水平明显压痛、叩击痛（+），疼痛无明显下肢放射，双侧股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌肌力Ⅴ级，鞍区及双下肢皮肤感觉无明显减退，双侧膝腱及跟腱反射无减退，双侧直腿抬高试验（－）。双侧巴氏征（-），四肢末梢血运正常。

辅助检查

腰椎CT平扫+重建提示：L2椎体呈前楔形改变，骨皮质失连续，椎体矢状径变大，骨性椎管变性，L2-4椎体缘骨质增生。腰椎MRI提示：腰椎曲度尚自然，顺列可，L1-S1椎间盘未见明显突出信号影，L2椎体变扁，见片状高信号影，椎体矢状径变大，脊髓圆锥位置形态未见特殊。L2-5椎体前缘轻微骨皮质增生。

初步诊断

腰2椎体爆裂骨折

鉴别诊断

1、急性腰扭伤：急性腰扭伤表现于腰肌痉挛，可山现暂时性脊校侧弯。由于腰臀部肌肉痉挛反应，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状。可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状，X线可鉴别。 2、腰椎压缩性骨折：多见于老年骨折疏松患者，未明显暴力下出现腰背部疼痛，活动受限，MRI检查可鉴别。 3、梨状肌损伤：由于梨状肌与坐骨神经从解剖学上邻近，梨状肌的肿胀与增厚可影响**坐骨神经，出现向下肢放射痛与直腿拾高轻度受限的反应,MRI可以鉴别。

诊治经过

完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能电解质、凝血四项、感染八项、心电图、心脏超声、胸片等相关术前检查，排除手术禁忌。在全麻麻醉下行“腰2椎体爆裂骨折切开复位内固定术 ”，术后给予抗感染等治疗，患者术后情况较好，未出现异常体征，手术较为成功。

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。