摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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化疗后白细胞下降一列

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-31 18:01

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病例摘要

【基本信息】女,54岁,居民

【病案介绍】

主诉

化疗后7天

现病史

半年前,患者在当地医院诊断为卵巢癌晚期,并接受了药物化疗。7天前,患者在当地医院行卵巢癌化疗后出院,出院后有乏力不适感,为复查白细胞情况,来我院门诊就诊,发病以来饮食睡眠一般,二便正常,体重有所减轻。

既往史

既往发现卵巢癌半年余,并行药物化疗。

查体

T:36.4℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/75mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:120/75/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入门诊,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,下腹部压痛(+),反跳痛(-),肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

门诊查血常规:WBC:3.5万。中性粒细胞:1.6万。

【诊治过程】

初步诊断

1、卵巢癌化疗术后,2、中性粒细胞较少症

鉴别诊断

根据病史,症状,辅助检查可以明确,无需鉴别。

诊治经过

考虑患者白细胞和中性粒细胞低,给予瑞白肌肉注射

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区,行骨盆正位X线示:右侧坐耻骨骨质破坏,建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科,查肿瘤标志物全套:CA125示132.30U/mL,升高,其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院,行PET-CT示:1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高,考虑周围型肺癌并淋巴结转移:左肺上叶可见大小约3.9×3.5cm类圆形肿块影,FDG代谢增高,边缘不规则,带分叶,相应胸膜牵拉,邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变,FDG代谢增高,考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节,FDG代谢无增高,建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影,FDG代谢无增高,考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶:双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影,考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查,11月15日活检病理示:(左上叶支气管)腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期:培美曲赛0.69gd1+顺怕20mgd2-6,胃肠道反应度、骨髓抑制1度,处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院,患者自发病以来,精神可,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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