主诉

头晕伴反复恶心、呕吐10天,加重伴右侧下肢不自主抖动1小时入院

现病史

于入院前10天,无明显诱因下出现头晕,天旋地转感,活动时加重,同时伴有恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,无耳鸣,无视物模糊,无流涎,饮食无呛咳,无意识障碍及大小便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。曾在当地诊所就诊,给以静脉输液治疗(具体名量不详),效果不佳,1小时前在患者上述症状加重件反应迟钝,伴右侧下肢不自主抖动,无大小便失禁,故急来我院就诊,头颅CT示:左枕叶软化灶右侧丘脑、左基底节区陈旧腔梗老年脑。以“①腔隙性脑梗死②脑使死后遗症继发癫痛发作?”收入院。自发病来,神志清,精神差,食欲差睡眠可,二便如常

既往史

高血压病史10年,平时口服“尼莫地平”,血压控制不详;脑梗死后遗症4年余,留有右侧肢体活动障碍;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1年,常口服“麝香保心丸”(具体剂量不详)。无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤及输血史,预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：180/90mmHg
T:36.5℃ ,P:92次/分,R:19次/分,BP:180/90/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律92次/分,节律规整心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝牌未触及,肠鸣音如常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,五官端正,双侧眼裂等大,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。角膜反射存在,嗅觉无缺失。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无偏斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射膝腱反射正常。右侧上肢肌力I级,右下肢肌力Ⅲ级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力未见明显异常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈软, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅CT示:左枕叶软化灶右侧丘脑、左基底节区陈旧腔梗老年脑。

初步诊断

1.腔隙性脑便死;2.脑梗死后遗症继发性癫痫?3冠状动脉粥祥硬化性心脏病;4高血压3级(极高危)

鉴别诊断

脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。

诊治经过

诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,暂给予口服尼莫地平、阿司匹林,静点甘露醇、长春西汀、胞磷胆碱钠、泮托拉唑等药物治疗,以减轻脑水肿、预防应激性溃疡、营养脑细胞等对症治疗,密切观察病情变化

诊断结果

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30 日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。