【病案介绍】
主诉
头痛、头晕8天入院
现病史
于入院前8天无明显诱因出现头痛、头晕,视物旋转,无耳鸣,纳差,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,当时未予治疗,患者症状反复发作,为进一步明确诊治,而来我院就诊。门诊查头颅CT示:两基底节区多发腔梗。颈椎CT颈椎退行性变。以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常
既往史
患者既往患者3年前患脑梗死,未留后遗症;高血压病史3年,血压高达150/100mmHg未正规诊治,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：145/86mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:145/86/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律66次/分,心音有力各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两基底节区多发腔梗。颈椎Cr:颈椎退行性变。
【诊治过程】
初步诊断
1.两基底节区多发腔梗2高血压1级(极高危);3.颈椎退行性病变。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、便常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质等检查待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理,低脂、低盐饮食,暂给予甘露醇、依达拉奉、长春西汀、天麻素、盐酸倍他司汀、低分子肝素等以营养脑细胞、活血化瘀、抗凝等药物对症支持治疗,密切观察病情变化
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
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高血压，脑血管病，脑梗塞