【病案介绍】
主诉
间断头晕1个月入院
现病史
入院前1个月,转动颈项部时出现头晕,呈阵发性,每次发作持续时间约为数秒钟后可自行缓解:无头痛,无意识障碍,无恶心、呕吐,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅C:老年脑。以“脑供血不足”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往史:既往高血压病病史2年,规律口服降“依那普利”治疗,血压控制可;发现2型糖尿病2个月,口服二甲双胍片治疗,否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：128/89mmHg
T:36.2℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:128/89/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大心律77次分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软无压痛、反跳痛肝脾未触及,肠鸣音如常双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:老年脑
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2.高血压2级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.脑供血不足护理常规,二级护理;2.糖尿病饮食;3.暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、敏使朗、马来酸依那普利片、盐酸二甲双胍片、天麻素、盐酸倍他司汀、依达拉奉、丹参多酚酸盐等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
患者于4年多前因“右侧下肢疼痛1月余”遂于2013年11月4日就诊于我院西院区，行骨盆正位X线示：右侧坐耻骨骨质破坏，建议进一步检查。11月5日患者就诊于我科，查肿瘤标志物全套：CA125示132．30U／mL，升高，其余未见异常。11月6日患者前往济南某医院，行PET－CT示：1、左肺上叶占位、左肺门及织隔内淋巴结肿大并FDG代谢增高，考虑周围型肺癌并淋巴结转移：左肺上叶可见大小约3．9×3．5cm类圆形肿块影，FDG代谢增高，边缘不规则，带分叶，相应胸膜牵拉，邻近支气管管腔变窄。2、L2椎体及骨盆骨质改变，FDG代谢增高，考虑为骨转移瘤。2、双肺下叶小结节，FDG代谢无增高，建议随访观察。3、右侧甲状腺类圆形低密度影，FDG代谢无增高，考虑为腺瘤可能性大。4、脑内多发腔隙性梗死灶、缺血灶：双侧上颌突及筛突炎症。5、左侧肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大。建议观察。6、脊柱退行性改变。11月12日行纤维支气管镜检查，11月15日活检病理示：（左上叶支气管）腺癌。EGFR19、21外显子未突变。于1月30
日、12月22日、1月18日、2月10日、3月6日、3月29日、4月12日给予PC方案全身化疗7周期：培美曲赛0．69gd1＋顺怕20mgd2-6，胃肠道反应度、骨髓抑制1度，处理后改善。后给予培美曲塞单药维持化疗。末次化疗于2018年8月29日结束。现为求进一步系统诊治收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
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